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	商品ID	ご依頼商品 （商品名をお書きください）	金額	数量	合計金額
1
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3
4
5
	合計		-	-

　

■その他、ご意見・ご希望などがあればお書きください。（日時曜日指定・説明書の送付はお受けできません。）

　このFAXでご依頼された場合は個人輸入の適応によりご本人のご指定で商品を輸入した事である事と、商品の使用に伴う結果は全てご本人の責任でご利用される事を了承されたものと見なします。